邵阳市医疗保障局关于医保基金违法违规案例的通报（第二批）

今年以来，邵阳市各级医疗保障部门持续加大基金监管工作力度，严厉查处了一批典型案例，形成了打击欺诈骗取医疗保障基金的高压态势，为发挥警示教育作用，现将我市9起典型案例予以通报：

一、关于定点医疗机构违法违规的典型案例

1、洞口县高沙镇中心卫生院超医保范围结算

经查，洞口县高沙镇中心卫生院将医疗保险基金支付范围以外的药品纳入基本医疗保险费用结算，还存在无指征检查、治疗、化验、用药、使用耗材等行为，违规使用医保基金27098.41元。洞口县医保部门作出如下处理：（1）约谈洞口县高沙镇中心卫生院负责人，责令立即整改；（2）对查实的违规费用27098.41元予以追回；（3）根据《医疗服务协议》按违规金额2倍进行违约拒付处理，拒付54196.82元。

2、绥宁县民安医院虚记多记费用、超标收费、串换诊疗项目

经查，绥宁县民安医院存在虚记多记费用、超标收费、串换诊疗项目等违规违约行为，违规金额15495.6元。绥宁县医保部门作出如下处理：（1）对查实的违规费用15495.6元予以追回；（2）根据《医疗服务协议》进行违约拒付处理，拒付40000元；（3）责令医院立即进行整改。

3、新宁县中医医院虚记医疗费用、超标准收费、套高项目收费、分解收费

经查，新宁县中医医院存在滥用单味中药饮片，虚记中医理疗项目费用，超物价标准收费，分解收费，小病大养等违规违约行为。新宁县医保局作出如下处理：（1）对虚记的医疗费用39641.74元予以追回，并根据《医疗服务协议》按违规金额3倍进行违约拒付处理，拒付118925.22元；（2）对超标准收费、套高项目收费、分解收费等违规收取的费用45998.19元予以追回；（3）对小病大养产生的违规费用4047.43元予以追回；（4）约谈医院院长，并对医院予以通报批评。

4、邵东县界岭镇卫生院套取医保基金

经查，邵东县界岭镇卫生院存在超标准收费、套高收费、过度医疗、无指征用药、无指征行中医定向透药治疗、入院指征把握不严，未严格执行医保药品目录等违规违约行为。2019年9月至12月期间，以上行为共产生违规费用51357元。邵东医保部门作出如下处理：（1）拒付违规费用51357元；（2）暂停该院中医馆医保服务结算一个月；（3）约谈该院负责人和医保负责人，责令在30日内整改到位。

二、关于定点零售药店违法违规的典型案例

5、邵阳县莲子湖益丰大药房套取医保基金典型案例

经查，邵阳县莲子湖益丰大药房以礼券及生活用品进行促销活动，作为医保药品记账，套取医保基金。邵阳县医保部门作出如下处理：（1）暂停邵阳县莲子湖益丰大药房城镇职工医疗保险刷卡业务一个月；（2）对邵阳县莲子湖益丰大药房负责人进行约谈，责令整改。

6、邵阳市和众堂大药房为非定点单位代刷医保卡

经查，2018年10月11日，邵阳市和众堂大药房（医保定点药店）为非定点医药机构和兴医药公司代刷药品补肺丸17笔，每笔金额为1192元，总费用为20264元。邵阳市医保部门作出如下处理：(1)责令改正；(2)拒付20264元违规费用；(3)暂停邵阳市和众堂大药房2个月服务协议。

三、关于参保人员违法违规的典型案例

7、邵阳县患者肖某某将城乡居民医保卡和身份证借给他人就医

经查，2020年10月，参保人肖某某将城乡居民医保卡和身份证借给他人就医，基本医保报销3071元。邵阳县医保部门作出如下处理：（1）暂停参保人肖某某的城乡居民医保卡；（2）对医保报销的3071元予以追缴；（3）对参保人肖某某批评教育，责令做出公开书面检讨并全县通报。

8、武冈市参保人员伪造住院资料及发票骗取医保基金

经查，2018年至2019年期间，参保人员王某某、许某某、张某某、周某某等参保人员购买伪造的住院（门诊）资料及发票，向武冈市医保部门报账。武冈市医保部门作出如下处理：将案件线索移送公安部门处理（公安部门刑事拘留1人，监视居住2人，司法起诉1人）。

9、隆回县医生刘某某协助患者冒名就医

经查，2020年9月，隆回县第二人民医院医生刘某某，协助患者刘某甲冒充刘某乙办理住院手续，该院住院医生、医保科工作人员没有履行工作职责核对病人身份，造成刘某甲冒名顶替住院、骗取医保基金的违法事实。刘某甲住院总费用4167.58元，医保支付2578元。隆回县医保部门作出如下处理：（1）对冒名顶替住院发生的医保支付费用2578元予以追回，并按五倍予以拒付，计15468元；（2）停止刘某乙享受2020年度医保待遇的权利；(3)将首诊医生刘某某纳入医保诚信体系管理，并将违法线索移交卫健部门处理；（4）约谈该医院负责人及分管领导，责令立即进行整改，并在全县范围内进行通报。

前车之覆，后车之鉴。各协议医疗机构、各协议零售药店务必吸取上述案件的教训，加强法治教育，培育法治思维，全面深入查找各类违法违规违约行为，及时彻底整改到位，让医护人员真正回归到救死扶伤的初心上来，自觉担负起实施健康中国战略的使命。医疗保障基金是老百姓的救命钱，所有参保人要发扬主人翁精神，自觉抵制并主动检举欺诈骗保行为。同时欢迎社会各界对医保经办机构、医保定点医药机构和参保人员的违规违法行为进行监督举报。

举报方式：

市医保部门举报电话

市医疗保障局：0739-5082253、

双清区医保局：0739-2276806、2591608；

大祥区医保局：0739-5508337、5288159；

北塔区医保局：0739-5623980、5630320；

邵东市医保局：0739-2719338、2653171；

新邵县医保局：0739-3602959、3602236；

隆回县医保局：0739-8242606、8238575；

洞口县医保局：0739-7131082、7132679；

绥宁县医保局：0739-7600503、7610131；

城步县医保局：0739-7369049、7383658；

武冈市医保局：0739-4256571、4256876；

新宁县医保局：0739-4833433、4837733；

邵阳县医保局：0739-6834066。